FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Ruangan :

Tgl / Jam MRS :

Dx. Medis :

No. Reg :

Tgl / Jam pengkajian :

A. IDENTITAS KLIEN

1. Nama :

Jenis kelamin :

Tgl. Lahir :

Umur :

Anak ke :

2. Identitas orang tua

Nama ayah :

Umur :

Agama :

Suku :

Bahasa :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Penghasilan :

Alamat :

Nama Ibu :

Umur :

Agama :

Suku :

Bahasa :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Penghasilan :

Alamat :

B. KELUHAN UTAMA (INDIKASI DIRAWAT)

………………………………………………………………………

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

………………………………………………………………………

Upaya yang telah dilakukan

……………………………………………………………………………

Terapi yang telah diberikan

…………………………………………………………………………

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

1. Penyakit yang pernah di derita

…………………………………………………………………….

2. Riwayat operasi

……………………………………………………………………

Riwayat alergi

………………………………………………………………………

Riwayat imunisasi

…………………………………………………………………….

E. RIWAYAT PERINATAL

a. Ante natal

………………………………………………………………………

Intra natal

………………………………………………………………………

b. Post natal

………………………………………………………………………

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

…………………………………………………………………………

Genogram

G. RESPON KELUARGA TERHADAP DAMPAK HOSPITALISASI

………………………………………………………………………

H. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

a. Adaptasi social

………………………………………………………………………

b. Motorik kasar

…………………………………………………………………

c. Motorik halus

………………………………………………………………………

d. Bahasa

…………………………………………………………………………

I. KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMBENGARUHI TIMBULNYA PENAYKIT

………………………………………………………………………

J. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan

……………………………………………………………………

2. Pola nutrisi dan metabolisme

………………………………………………………………

3. Pola eliminasi

……………………………………………………………

4. Pola istirahat tidur

………………………………………………………..…………

5. Pola aktivitas / bermain (termasuk kebersihan diri)

……………………........................................................................

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

…………………………………………………………………………

7. Pola konsep diri

………………………………………………………………………

8. Pola hubungan peran

……………………………………………………………………………

9. Pola seksual dan seksualitas

…………………………………………………………………………

10. Pola mekaisme koping

……………………………………………………………………………

11. Personal nilai kepercayaan

……………………………………………………………………………

K. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status kesehatan umum

Keadaan umum :

Kesadaran :

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah :

Nadi :

Tinggi badan :

Lingkar kepala :

Lingkar dada :

Lingkar lengan atas :

Berat badan sebelum sakit :

Berat badan saat ini :

Berat badan ideal :

Perkembangan BB :

Prosentase BB saat ini terhadap BBI :

2. Kepala

…………………………………………………………………

3. Leher

………………………………………………………………

4. Thorax / dada

…………………………………………………………………………

5. Abdomen

…………………………………………………………………………

6. Punggung

……………………………………………………………………

7. Ekstrimitas

……………………………………………………………

8. Genetalia dan anus

………………………………………………………………

9. Pemeriksaan Neurologis

…………………………………………………………………

L.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

………………………………………………………………………

2. Radiologi

……………………………………………………………………

M. TERAPI/PENGOBATAN

1. Oral

……………………………………………………………

2. Parenteral

……………………………………………………………

3. Lain-lain

……………………………………………………………

Mahasiswa

NIM