LAPORAN KASUS
Asuhan KEPERAWATAN NY. AR. DENGAN DX.MEDIS
SECTIO CAESAREA POST DATE DIRUANG BERSALIN I
RSUD DR. SUTOMO SURABAYA
Tanggal masuk : 06 Mei 2002 Jam masuk :
Ruang/kelas : RB.I / Kelas II Kamar No :
Pengkajian tanggal : 14 – 5 - 2002 Jam : 08.00 WIB
A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. Ari Uta Nama Suami : Sholihin
2. Umur : 32 th Umur : 35 th
3. Suku/ bangsa : Jawa / Indo Suku/ bangsa :Jawa / Indo
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : SD Pendidikan : STM
6. Pekerjaan : Peg. Perusahaan Pekerjaan : Peg.Bengkel
7. Alamat : Jl.Krampung III / 14 C Alamat : Idem
8. Status
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : Karena umur kehamilan ibu lebih dari
perkiraan yaitu 44 minggu kemudian ditambah lagi dengan adanya bekas luka
operasi SC
2. Keluhan utama saat ini : ( saat dikaji ) yaitu nyeri luka operasi hari ke IV.
- Timbulnya keluhan : ( V ) bertahap, ( ) mendadak
- Faktor yang memperberat saat terjadinya peregantaian verban / balutan luka.
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : Melakukan tindakan pergantian balutan dengan hati-hati.
- Diagnosa medik : Persalinan Sectio Caesarea + Post date tak inpartus
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
- Riwayat obstetri :
a. Riwayat menstruasi :
§ Menarche : umur 13 tahu , Siklus : 28 hari, teratur
§ Banyaknya : 1 – 3 cc tiap kali Lamanya : 4 – 6 hari
§ HPHT : 2 – 07 – 2001 , perkiraan persalinan : tanggal 9–4– 2002 Keluhan : saat menstrusi sedikit agak nyeri.
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
| Anak ke | Kehamilan | Persalinan | Komplikasi nifas | Anak | ||||||||
| No | Tahun | Umur kehamilan | Penyulit | Jenis | Penolong | Penyulit | Laserasi | Infeksi | Perdarahan | Jenis kelamin | BB | pj |
| 1 2. | 5 tahun 6 hari | 9 bulan 44 minggu | Letak sungsang Tak inpartus | Ssctio Caesarea Idem | IRD Idem | Letak sungsang Tak inpartus | - | - luka operasi | - | Laki – laki Perempuan | 3400 gr 2600 gram | |
c.
d.
e. 
Genogram :
Keluarga suami Keluarga isteri
- riwaYat keluarga bereNcana :
§ Melaksanakan KB : ( v) ya ( ) tidak
§ Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : yang pertama suntik dan yang kedua PIL
§ Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Sejal Post SC anak pertama
§ Masalah yang terjadi : Kalau suntik mengeluh sering pusing dan kelaur hait tidak teratur oleh karena itu PX menggantikannya dengan PIL dan tak ada keluhan.
- riwayat kesehatan :
§ Penyakit yang pernah dialami ibu : Pada persalinan yang pertama, juga dilakukan SC dengan letak bayi letak sungsang
§ Pengobatan yang didapat : Pelaksanaan persalinan I dilakukan di IRD RSUD Dr Sutomo. Sementara pertolongan sebelum MRS pada persalinan kali ini dilakukan dengan berkunjung ke Puskesmas sebanyak tujuh kali.
§ Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : tidak ada
- riwayat lingkungan :
- Kebersihan : Kebersihan lingkungan rumah cukup bersih, got-got dan saluran airnya lancar.
- Bahaya : Tidak terdapat hal-hal yang membahayakan.
- Lainnya sebutkan :
- aspek psikososial :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : ibu agak cemas dengan cara persalinan operasi ini.
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari
Ya, ibu sangat kwatir dan takut untuk hamil lagi, ibu mengeluhkan nyeri didaerah operasi, takut untuk banyak gerak / aktivitas.
c. Harapan yang ibu inginkan : semoga persalinan yang akan datang tidak ada kesulitan lagi
d. Ibu tinggal dengan siapa : suami dan orang tuanya
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Suaminya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Cukup baik
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( v ) ya, ( ) tidak
- kebutuhan dasar khusus :
a. Pola Nutrisi
§ Frekwensi makan : ..3. x sehari
§ Nafsu makan : ( v ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan ..........................................
§ Jenis makanan rumah : Nasi , ikan , lauk pauk, sayuran
§ Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : tiadak didapatkan
b. Pola eliminasi :
§ B A K
- Frekwensi : 5 – 7 kali
- Warna : Jernih
- Keluhan saat BAK : tidak ada keluhan
§ B A B
- Frekwensi : 1 kali
- Warna : kuning coklat
- Bau : khas
- Konsistensi : padat
- Keluhan : tak ada keluhan
c. Pola personal hygiene
§ Mandi
- Frekwensi : 2 x /hari
- Sabun : ( v ) ya, ( ) tidak
§ Oral hygiene
- Frekwensi : 2..x /hari
- Waktu : ( ) ya, ( ) tidak
§ Cuci rambut
- Frekwensi : 2...x / seminggu
- Shampo : ( v ) ya, ( ) tidak
d. Pola istirahat dan tidur
§ Lama tidur : 8 – 10 jam/hari
§ Kebiasaan sebelum tidur :
§ Keluhan :tak ada keluhan yang berarti
e. Pola aktifitas dan latihan
§ Kegiatan dalam pekerjaan : ADL trerganggu karena adanya luka operasi, klien masih was-was dalam melakukan aktivitas.
§ Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
§ Olah raga : ( ) ya, ( x ) tidak
§ Kegiatan waktu luang : Istirahat / tidur
§ Keluhan dalam beraktifitas : masih nyeri daerah operasi
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
§ Merokok :
§ Miniman keras :
§ Ketergantungan obat :
- pemeriksaan fisik
§ Keadaan umum : Masih lemas Kesadaran : Compos metis
§ Tekanan darah : 110 / 70 MmHg Nadi : x/menit
§ Respirasi : 28 kali / menit Suhu : 36,6 °C
§ Berat badan : kg Tinggi badan : cm
Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :
Kepala : Bentuk
Keluhan :
Mata :
§ Kelopak mata : Tidak terdapat udema.
§ Gerakan mata :
§ Konjungtiva : Tidak terlihat anemia
§ Sclera : Tidak tampak ikterus
§ Pupil : Normal
§ Akomodasi :
§ Lainnya : Tak terdapat kelainan
Hidung :
§ Reaksi alergi : Tidak ada allergi
§ Sinus : Normal
§ Lainnya :
Mulut dan Tenggorokan :
§ Gigi geligi : tak ada kelainan
§ Kesulitan menelan : tak ada keluhan
§ Lainnya sebutkan : tak ada
Dada dan Axilla
§ Mammae : membesar ( v ) ya ( ) tidak
§ Areolla mammae : warna hitam dan menonjol keluar
§ Papila mammae :
§ Colostrum : sudah keluar sejak hari 1 - 3 post operasi SC
Pernafasan
§ Jalan nafas : baik
§ Suara nafas . :tak ada suara napas tambahan
§ Menggunakan otot-otot bantu pernafasan :
§ Lainnya sebutkan :
Sirkulasi jantung
§ Kecepatan denyut apical : ...............................x/menit
§ Irama
§ Kelainan bunyi jantung : Tidak terdengar kelainan.
§ Sakit dada : Tak ada keluhan
Abdomen
§ Mengecil
§ Linea dan striae : masih terlihat
§ Luka bekas operasi : ada, sepanjang + 51 cm dengan 9 jahitan, terlihat ada pus dan bekas jahitan terlihat masih berlubang
§ Kontraksi : baik
§ Lainnya sebutkan :
Genitourinary
§ Perineum : baik, tak ada keluhan
§ Vesika Urinaria : BAK lancar dan tak ada keluhan
§ Lainnyasebutkan :
Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
§ Turgor kulit : baik
§ Warna kulit : Sawo matang
§ Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ditemukan
§ Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada kesulitan
§ Lainnya sebutkan :
d. Data Penunjang
1) Laboratorium : Hasil Laboratorium tanggal :
HB = 13,2 gram%
Lekosit = 23,1 X 10 / L ( N = 4,3 – 11,3 )
Trombosit = 228 X 10 / L ( N = 150 – 350 )
PCV = 0,36 ( N = 0,38 – 0,42 )
1) USG : tidak diperiksa
2) Rontgen : tidak diperiksa
3) Terapi yang didapat : tanggal 13 – 5 – 2002 =
- Alinamin 1 Ampul
- Novalgin 1 Ampul
- Vit C 1 Ampul
0 komentar:
Posting Komentar